原標題：DRG/DIP成本核算“四大難”醫院如何“攻堅”？

DRG/DIP支付制度改革來了，DRG/DIP權重/分值是基于區域病組（種）平均費用“大數據”標化，基于區域醫保總額預算測算，有的地方每月預結算費率/點值是變值，有的地方每月預結算費率/點值是定值，年終清算后才能具體確定實際費率/點值。醫保部門解決了各家醫院的醫保預算分配和支付結算問題，對于醫保基金安全管用高效。醫院開始頭大了，這些費用按照什么方式核算到科室及病種收入？DRG/DIP成本如何核算？DRG/DIP盈虧如何分析？DRG/DIP病種貢獻度如何分析？面對DRG/DIP成本核算“四大難”，醫院如何“攻堅”？

DRG/DIP成本核算政策背景

成本核算之所以受到高度重視，與DRG/DIP醫保支付制度改革息息相關，成本因素是支付方式改革重要的參考依據。

黨中央國務院高度重視醫保制度改革

國家層面發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》強調，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，發揮醫保基金戰略性購買作用。

《“十四五”全民醫療保障規劃》明確，重點推進按病種分值付費的支付方式改革。

國家醫保局緊鑼密鼓落地推行DRG/DIP付費

《DRG／DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，按2022-2024年三年進度安排，分步實現統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金“四個全面覆蓋”。

國家衛健委高度重視成本核算

《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4號）明確，按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRG）成本。

財政部出臺公立醫院成本核算具體指引

《事業單位成本核算具體指引-公立醫院》（財會〔2021〕26號）指出，醫院可以選擇合理的分配方法，將業務部門各科室成本分配至診次、床日、醫療服務項目、病種、DRG等成本核算對象。

提示：宏觀政策環境要求醫院開展DRG/DIP成本核算。

DRG/DIP成本核算醫院內部需求背景

近年來，醫院面臨的內外部環境正發生著巨大變化，醫保支付方式改革、醫療市場競爭加劇、受疫情的影響和沖擊等，醫院既要保持其公益性又要保持健康可持續發展道路，對醫院精細化運營管理提出較大的挑戰，成本作為運營管理之本，通過精細化成本核算與管理實現降本增效，更加受到醫院的高度重視。

內部管理需求需要加強成本核算

醫院要實現高質量發展，經濟的高質量是醫院高質量發展的物質基礎。成本核算有利于醫院加強精益運營管理，促使醫院合理控制成本、優化資源配置、提升管理水平，進而提高運營效率和效益。

醫保支付制度改革需要加強成本核算

醫保DRG/DIP支付方式改革，基于“病種打包付費”，對醫院病種增收驅動設置了“天花板”，醫院要獲得病種收益，必然需要進行成本核算，只有算清成本賬，才能有與醫保部門溝通談判的底氣，現實情況是醫院自己都算不清病種成本賬。

醫院績效考核需要開展成本核算

公立醫院績效考核倒逼，內部績效考核要順應績效國考的指揮棒，醫院需要兼顧公益性和經濟性的統一，就需要開展DRG/DIP成本核算，為成本管控提供決策參考數據。

醫療收費價格調整需要加強成本核算

醫療收費價格改革及DRG/DIP付費制度改革，都需要成本因素考量，在病種成本核算資料數據缺乏的情況下，DRG/DIP付費制度改革基于費用法，不能真實反映病種的實際成本，急需醫院迎頭趕上開展病種成本核算。

提示：醫院高質量可持續發展，需要醫院加強成本核算。

DRG/DIP成本核算的焦點在哪里？

開展DRG/DIP成本核算，醫院存在DRG/DIP知識儲備不足、業財融合度差、信息化不支撐三大焦點。

DRG/DIP成本核算知識準備不足

DRG/DIP作為醫保支付工具，對于醫院許多財務人員來說，對支付原理缺乏深度了解，對DRG/DIP成本核算相對比較陌生，直接影響到DRG/DIP成本核算工作的開展。

業財融合度較差

DRG/DIP支付制度改革，在醫院對接主導部門是醫保部門，一般按照醫保基金結余率管理，由于財務部門與醫保部門業財融合度差，財務部門不能及時準確確認DRG/DIP收入，不能核算醫療業務成本、醫療成本、醫療全成本和醫院全成本，自然就不能算出DRG/DIP盈虧。

信息化不支撐

基于DRG/DIP成本核算，是近幾年隨著支付制度改革爆發的需求，許多先行先試的醫院和IT公司都在積極探索，有的采取成本費用比法、有的采取項目疊加法、有的采取參數分配法（譽方醫院基于此方法下的綜合指數），無論哪種方法，對信息化大數據分析要求提出較大的挑戰，許多DRG/DIP軟件沒有形成規范化和標準化，對醫院開展DRG/DIP成本核算不能提供較好的支持。

DRG/DIP成本核算“四大難”如何攻堅？

DRG/DIP支付方式改革倒逼，算清賬為管用，DRG/DIP成本核算時不我待，面對DRG/DIP成本核算“收入確認、成本核算、盈虧核算、貢獻度分析”“四大難”，結合指導醫院精益成本核算經驗和軟件研發經歷，談一下醫院如何攻堅？

DRG/DIP成本核算的第一難：

收入確認如何攻堅？

先了解一下DRG/DIP醫保預結算和年度清算：

DRG/DIP病組/病種醫保預結算費用=∑各DRG/DIP權重/分值×預結算費率/點值

醫保部門對預結算費率/點值預算，一般按照95%預算，預留5%年底清算。年平時按照這個標準預結算給醫院，等到年終清算，確定了實際清算費率/點值，與醫院進行年終清算。

DRG/DIP病組/病種醫保清算費用=∑各DRG/DIP權重/分值×清算算費率/點值

年終清算=DRG/DIP病組/病種醫保清算費用-DRG/DIP病組/病種醫保預結算費用±醫保考核獎罰

攻堅：DRG/DIP成本核算人員主要攻堅，需要了解DRG/DIP病組/病種醫療費用、醫保預結算和年終清算收入確認。

DRG/DIP病組/病種醫療費用=醫院實際發生的醫療費用

DRG/DIP病組/病種預結算收入=DRG/DIP病組/病種/權重/分值×預結算費率/點值×105%（預留5%還原，一般情況下變化不大）

結算費率/點值也可以采取預測法，進行收入核算，結合上年費率/點值，考慮預結算水平。

預測結算費率/點值=（上年實際結算費率/點值+預結算費率/點值）/2×%（增減幅度預測）

DRG/DIP病組/病種預收入=DRG/DIP病組/病種/權重/分值×預測結算費率/點值

DRG/DIP病組/病種結算差額=DRG/DIP病組/病種醫療費用±DRG/DIP病組/病種預收入

提示：DRG/DIP病組/病種收入確認是基于病案首頁，與按照項目費用確認不同而語，不是按照醫療費用確認收入，是按照DRG/DIP/權重/費率確認的，兩種之間有差異。

例如：

假設：某DIP病種醫保支付結算標準10000元，醫院醫療費用為8000元，收入確認：

某DIP病種收入=10000+（10000-8000）=12000（元）

假設：某DIP病種醫保支付結算標注10000元，醫院醫療費用為13000元，收入確認：

從兩種結果可以看出，成本核算控費的重要性。

DRG/DIP成本核算的第二難：

成本核算如何攻堅？

DRG/DIP第二難點，在于醫療業務成本、醫療成本、醫療全成本和醫院全成本如何核算？既要滿足對外報告需求，更要滿足對內管理需求？基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導及軟件研發指導的經驗，探索出“五步算”的方法進行探討。

第一步：DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算

DRG/DIP病組（種）藥材成本核算=∑DRG/DIP病組（種）收費藥品+DRG/DIP病組（種）收費衛生材料+DRG/DIP病組（種）診治科室不收費耗材分攤+DRG/DIP病組（種）醫技檢查科室不收費耗材分攤+DRG/DIP手術平臺科室不收費耗材分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算，可以為醫院分析DRG/DIP病組（種）邊際結余貢獻提供決策參考。

第二步：DRG/DIP病組（種）診治科室可控成本核算

DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病組（種）藥材成本核算+DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）診治科室直接成本核算，可以為開展科室績效考核提供決策參考。

第三步：DRG/DIP病組（種）直接成本核算

DRG/DIP病組（種）直接成本核算=DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本+DRG/DIP病組（種）醫技科室及平臺科室扣除耗材其他成本分攤

提示：開展DRG/DIP病組（種）直接成本核算，可以為醫院分析DRG/DIP對醫院的經濟價值貢獻度。

第四步：DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算

DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算=DRG/DIP病組（種）直接成本+DRG/DIP病組（種）分攤醫輔科室成本

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算，可以為醫院分析評價毛貢獻。

第五步：DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算

DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算=DRG/DIP病組（種）醫療業務成本核算+DRG/DIP分攤管理費用

提示：開展DRG/DIP病組（種）醫療全成本核算，可以為醫院提供分析DRG/DIP病組（種）凈貢獻情況。

DRG/DIP成本核算的第三難：

盈虧核算如何攻堅？

DRG/DIP第三難點，在于成本核算如果不能分步計算，按照會計成本核算，絕大多數DRG/DIP病組（種）都是負數一片，影響醫院內部精益運營績效管理使用。因此，基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導及軟件研發指導的經驗，DRG/DIP病組（種）盈虧核算采取“四步法”。

第一步：DRG/DIP病組（種）邊際結余核算

DRG/DIP病組（種）邊際結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）藥耗成本

DRG/DIP病組（種）邊際結余率=DRG/DIP病組（種）邊際結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第二步：DRG/DIP病組（種）直接結余核算

DRG/DIP病組（種）直接結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）直接成本

DRG/DIP病組（種）直接結余率=DRG/DIP病組（種）直接結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第三步：DRG/DIP病組（種）毛結余核算

DRG/DIP病組（種）毛結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫療業務成本

DRG/DIP病組（種）毛結余率=DRG/DIP病組（種）毛結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

第四步：DRG/DIP病組（種）凈結余核算

DRG/DIP病組（種）凈結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫療全成本

DRG/DIP病組（種）凈結余率=DRG/DIP病組（種）凈結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%

提示：開展DRG/DIP盈虧核算，為醫院評價分析DRG/DIP病組（種）經濟價值貢獻度提供決策依據，為病種結構調整提供參數。

DRG/DIP成本核算的第四難：

貢獻度分析如何攻堅？

DRG/DIP病組（種）成本核算，為醫院經濟價值貢獻度分析提供了決策參數，由于DRG/DIP病組（種）付費是基于費用法，與真實成本關系關聯度不高，加之醫療收費定價的不合理性、過度醫療等因素，核算出來的DRG/DIP病組（種）成本及盈虧，不能作為醫院學科建設和病種結構調整的唯一依據，還需要綜合開展DRG/DIP病組（種）“臨床價值、社會價值、患者價值與經濟價值”多維度分析。

總之，DRG/DIP付費醫改新時代，業財融合大勢所趨，管理會計比較得到較快發展，醫院廣大財務、經濟、績效、運營等相關人員都將不負時代。

來源 | DRG DIP研究 秦永方

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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